Respira hondo antes de lanzarte a correr, que nos adentramos en la zona pantanosa con más concentración de sulfuro del itinerario. Pronto tendrás que taparte la nariz para no marearte del pestazo. Aunque las zancadas que siguen serán arduas, también pavimentarán la esperanzadora entrada a la tierra prometida del keto terapéutico.
Todos sabemos que nadie es perfecto. Los estudios nutricionales, tampoco.
Vamos a revelar algunos de sus secretos más íntimos, no por malmeter, sino para empatizar con ellos. Asimilar sus debilidades ayuda a entender que no conviene creerse todo lo que proclaman. Y va por delante que soy una fan acérrima de la ciencia médica (me alegro infinitamente de que me vacunasen contra la polio, de que me detectasen el cáncer bien lejos de la mesa de autopsias y de haber entrado en quirófanos impolutos felizmente anestesiada), pero el mundillo de su investigación no siempre es todo lo transparente y riguroso que debería. Y aunque no nos apetezca admitir que algo es mejorable, la única manera de progresar es reconocer la situación y tomar las medidas para mejorarla. Afortunadamente, las audaces eminencias que se han propuesto la titánica tarea de limpiar bajo la abultada alfombra de la investigación médica y nutricional ya se cuentan por decenas. Y los flamantes polis de la investigación se han lanzado a la faena con notables esmero y diligencia.
El artículo[1] más descargado de la Public Library of Science (la biblioteca que aúna todas las publicaciones científicas de libre acceso) lleva por título un claro y prístino «Por qué la mayor parte de los hallazgos científicos que se publican son falsos», escrito por el Dr. John Ioannidis, un médico y profesor de la Facultad de Medicina de Stanford, pionero de la meta-investigación (la susodicha nueva disciplina o policía de la investigación), que lleva ya años proclamando (y justificando con una meticulosidad exquisita) que la mayoría de los estudios científicos que se eligen para ser publicados en medios especializados no cumplen con los mínimos de evidencia y objetividad que se esperaría de ellos. Y no está solo en su tesis, en absoluto.
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En noviembre de 2016, un sobrecogedor artículo[2] publicado en la supra-prestigiosa revista JAMA (por Journal of the American Medical Association, uno de los adalides de la ciencia médica norteamericana) destapó como la industria azucarera untó a unos influyentes científicos que en los años 60 difuminaron el papel preponderante del azúcar en las enfermedades cardiovasculares (y culparon a la inocente grasa saturada en su lugar). Sus autores (tres intrépidos profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Francisco – estoy por llamarles también Los 3 Magníficos de San Francisco) se atreven incluso a concluir que los últimos 50 años de investigación científica sobre nutrición y riesgo cardiovascular han sido directamente moldeados por la poderosa industria alimentaria. Ahí queda eso.
Sí, en serio. Uno de los científicos (de la mismísima Harvard) que cobró el equivalente a 50.000 dólares de la Sugar Research Foundation (financiada por la industria azucarera estadounidense) por publicar el artículo[3] que minimizaría la asociación del azúcar con el riesgo cardiovascular (y señalaría convenientemente a la perversa grasa como el verdadero culpable) fue Mark Hegsted, quien se convertiría años después en el responsable del área de nutrición del ultra-poderoso Departamento de Agricultura de Estados Unidos (precisamente, el organismo que formularía las muy desafortunadas recomendaciones dietéticas del 1977, que darían origen a la pirámide nutricional, cuyos inexistentes cimientos ya examinamos en el ketómetro 4). Y otro de los científicos generosamente endulzados por la complaciente industria azucarera fue Frederick Stare, el director del departamento de nutrición de Harvard de la época. Así que aunque su objetividad deba ser puesta en entredicho, hay que decir que eran auténticos peces gordos. No sorprende pues que su artículo tuviera la repercusión que efectivamente tuvo, porque sirvió para ratificar académicamente la epifanía del Sr. Keys (o que la grasa nos conduce irremisiblemente a morir jóvenes y gordos de un ataque al corazón).
Y aunque el dulce despropósito anterior date de hace 50 años, la opulenta industria alimentaria ha seguido influyendo sobre la ciencia nutricional con descaro. Se han destapado ya centenares de estudios nutricionales financiados por industrias interesadas (y con resultados casualmente favorables para estas).
Un llamativo artículo[4] publicado en 2015 en el New York Times, por ejemplo, reveló que Coca-Cola, el mayor productor de bebidas azucaradas del mundo, invirtió una burrada de dinero en proyectos que investigaban la relación entre las bebidas azucaradas y la obesidad. De hecho, entre 2010 y 2015, el megagigante destinó 132,8 millones de dólares a financiar investigaciones científicas. Y los resultados de sus estudios apuntan claramente a que nuestra actividad física influye muchísimo más en nuestro peso y riesgo cardiovascular que aquello que comemos o bebemos[5]. Vaya.
Aunque opino que el ejemplo más inaudito fue un desternillante estudio[6] (publicado en 2011) que concluía que los niños que comen caramelos y dulces tienden a estar más delgados que los que no. Sí, no bromeo. Curiosamente, la financiación provenía de la National Confectioner’s Association estadounidense (que vendría a ser como una Asociación Nacional de Pasteleros Industriales), entre cuyos miembros se incluyen notorios fabricantes de dulces (como las barritas Snickers o los Tootsie Rolls). Y los resueltos autores del estudio llegaron incluso a concluir que sus resultados sugerían que existe una relación causal (y que comer dulces adelgaza). Vaya, vaya.
Dicho esto, debo añadir que a menudo los científicos no son en absoluto conscientes del enorme peso que el origen de sus fondos tiene sobre la imparcialidad de sus resultados. A todos nos gusta poder pagar facturas y comer cada día, pero encontrar financiación desinteresada para estudios nutricionales objetivos puede ser una auténtica odisea. La investigación nutricional de calidad es muy cara, precisamente, porque es realmente difícil de llevar a cabo. Y la industria alimentaria solo juega sus cartas (con mucha habilidad) para asegurarse la venta de sus productos, la recuperación del capital invertido y el copioso reparto anual de beneficios a sus accionistas. Por eso los nuevos polis abogan por que la financiación de quienes estudian la relación entre nutrición y salud sea transparente por obligación legal [7]. Y es que, por muy loables que juzguemos nuestras propias intenciones, todos somos humanos (lo que nos convierte en ineludiblemente falibles) y tenemos nuestra propia alfombra bajo la que limpiar.
Asumido lo anterior, daremos las últimas zancadas en terreno sulfuroso admitiendo que las fuentes de financiación, los sesgos inconscientes y los sobornos deliberados no son los únicos secretillos a destapar de la ciencia nutricional. Vamos a examinar los diseños habituales de los estudios que analizan la relación entre nutrición y salud, lanzando una pregunta inocente a los caballeros de 45 a 59 primaveras. ¿Y si os dijera que no afeitaros cada día aumentará vuestro riesgo de sufrir ataques al corazón y embolias? ¿Y si añado que esa socorrida barba de tres días no solo hará que tengáis menos orgasmos, sino también que seáis más bajitos? Y aún hay más. ¿Y si os dijera que la evidencia científica sugiere que si sois diligentes y os afeitáis cada día, seréis más altos, tendréis más orgasmos y disminuiréis considerablemente vuestro riesgo cardiovascular? Supongo que me diréis que estoy loca o que miento como una bellaca. Pues sí, pero la idea no es mía. Es ciencia según un curioso estudio[8] (publicado en el prestigioso American Journal of Epidemiology, uno de los medios de referencia en epidemiología, la ciencia que estudia la incidencia y distribución de enfermedades) cuyo título se traduce por: «El afeitado, la enfermedad coronaria y la embolia». Sí, de veras. Después de observar a la friolera de 2.438 hombres (con edades comprendidas entre los 45 y los 59 años) durante 2 décadas, los diligentes investigadores concluyeron que los que se afeitaban menos de una vez al día tenían mayor riesgo de sufrir un accidente cardiovascular y bastantes menos orgasmos, además de ser más bajitos que los que nunca faltaban a su cita diaria con la maquinilla. Y aunque pueda parecer absurdo, he aquí un claro ejemplo de estudio observacional, la piedra angular de la epidemiología nutricional, la disciplina que analiza los determinantes dietéticos de las enfermedades y la principal causante de nuestro miedo atroz a los huevos, la grasa y los entrecots[9].
Otro ejemplo, dedicado a quien aspire a ganar algún día el Premio Nobel. A ti, que llevas décadas trabajando obsesivamente en tu afán de pasar a la historia por haber contribuido al conocimiento humano hasta tal punto que se te premie con el galardón más prestigioso del mundo científico. A ti te digo que te relajes, que no trabajes tanto, que la ciencia dice que para aumentar tus probabilidades de recoger algún día el deseado Premio Nobel, lo que tienes que hacer es comer chocolate. Sí. Y esta conclusión tampoco es fruto de un desvarío mío, no, sino de otro estudio observacional[10] muy curioso, publicado nada más y nada menos que en el New England Journal of Medicine, una de las publicaciones más antiguas y prestigiosas de la ciencia médica mundial. Sus autores se dedicaron a buscar una asociación entre el consumo de chocolate estimado per cápita de una serie de países y el número de Premios Nobel que habían ganado sus habitantes. Y los datos apuntaban a una clara asociación entre ambas variables, siendo Suiza el país que daba cobijo a más insignes Premios Nobel y que consumía más chocolate. Y China era el que tenía menos premios y comía menos chocolate. Y la conclusión de sus autores fue que el chocolate estimula la función cerebral, lo que aumentaría las probabilidades de ganar el Premio Nobel.
Cabría opinar que, quizás, los hombres de 45 a 59 años que se afeitan cada día tienen tendencia a cuidarse más en general, a vestir mejor, a oler bien y a tener un buen trabajo, lo que aumentaría sus probabilidades de que las mujeres los consideren atractivos (además de que tal vez destinen menos tiempo a fumar, comer patatas fritas tumbados en el sofá, viendo la tele y bebiendo una cerveza tras otra mientras su barba crece inexorable). La variable que supuestamente condiciona el resultado, el hecho de que se afeiten cada día o no, es completamente aleatoria. Se podría haber elegido el color de ojos, la primera letra del nombre de su abuela materna o la longitud de su dedo meñique. Y si curiosamente muchos de los afeitadores diarios que no sufrieron un ataque al corazón se llamasen Pedro, ¿diríamos que llamarse Pedro te ayuda a eludir la enfermedad cardiovascular? No: los estudios observacionales no pueden inferir causalidad (o que una variable causa la otra), sino que se limitan a hacer constar una correlación entre dos variables elegidas con más o menos… salero.
Lo mismo ocurre con el Premio Nobel. ¿Cabe la posibilidad de que los suizos (aparte de comer más chocolate) destinen cuantiosos recursos a la investigación más puntera, contraten a los científicos más prometedores y además les faciliten los medios que necesitan? Eso podría influir significativamente en el hecho de que Suiza tienda a llevarse a casa más Premios Nobel que otros países como China, con total independencia de su amor por el chocolate.
La observación es muy útil para generar hipótesis, pero no puede probar una relación causal, no tiene poder para evidenciar que una variable provoca un resultado. He aquí la diferencia entre correlación y causalidad. Y en ella radica precisamente el error de interpretación de una infinidad de estudios nutricionales muy bienintencionados.
Nada que objetar a que alguien decida destinar su valioso tiempo a estudiar si afeitarse cada día correlaciona con un mayor riesgo de ataque al corazón, o si hincharse a chocolate correlaciona con las probabilidades de ganar el Premio Nobel, pero de ahí a sugerir que afeitarse cada día te protege de los ataques al corazón o que comer chocolate te acerca al prestigioso galardón va un trecho. Y aunque en estos ejemplos resulta muy obvio, en otros estudios pasa desapercibido el hecho de que las conclusiones son meras asociaciones de variables que alguien ha elegido observar, lo que no implica en absoluto que una cause la otra. Que los aspirantes al Premio Nobel coman chocolate no resulta especialmente dañino para nadie, pero inferir a partir de un estudio observacional que la grasa saturada aumenta el riesgo cardiovascular y prodigarlo a los cuatro vientos, sí puede hacer mucho daño.
Y eso es exactamente lo que ha pasado con los dos famosísimos estudios que quiero describir, que son como la Biblia sobre la que juran quienes opinan que recomendar activamente el consumo de huevos o de carne roja es poco menos que una incitación al suicidio. Y son, por un lado, la Intervención de Karelia (en Finlandia) y, por otro, el Estudio de China (que sus propios autores apodaron, con cuestionable humildad, el estudio nutricional más completo jamás realizado). Venga, solo dos zancaditas sulfurosas más… Es que llegará un día en el que alguien (también muy bienintencionado) te los mencionará para demostrarte que el keto es peligroso para ti y quiero que sepas a qué atenerte.
El «recurso finlandés» tiene su origen en las escandalosas tasas de enfermedad cardiovascular que azotaron el norte de Karelia, una zona de la Finlandia fronteriza con Rusia, que fueron las más altas del mundo durante la década de los 60. La intervención consistió en recomendar activamente dejar de fumar y reducir el consumo de… sí, obviamente, según las sesgadas teorías que reinaban en la época gracias a nuestro Sr. Keys, se implementaron campañas para que la población redujera su consumo de grasa saturada. Y poco a poco, año tras año, las desgarradoras tasas de muerte por ataque al corazón fueron disminuyendo progresivamente[11].
Aunque todos nos alegremos un montón de que los karelianos superasen ese duro bache, asumir que fue gracias a que comían menos mantequilla es como darle gracias al afeitado diario por haber eludido un día más el ataque al corazón. Y es que durante esos años de mejora cardiovascular no solo se redujo el consumo de tabaco, sino también la tremenda angustia causada por un evento que no se tuvo en cuenta en los paulatinos informes que vanagloriaban al descenso en el consumo de grasa saturada como clara causa de la disminución de ataques al corazón. Después de la Segunda Guerra Mundial, la Unión Soviética exigió a Finlandia que le devolviera Karelia. Y en esa época nadie le chistaba a los rusos (tampoco), así que (de un día para otro) cerca de 400.000 finlandeses se vieron expulsados de sus casas y obligados a trasladarse a otras zonas de Finlandia, generalmente al norte de la propia Karelia, justo donde pocos años después subirían alarmantemente las tasas de muerte por ataque al corazón (y donde curiosamente tuvo lugar la intervención).
Imagino que hay pocas cosas más angustiosas y estresantes que verte desprovisto de tu casa, entorno social y comunidad (y obligado a buscarte la vida) de la noche a la mañana… pero el tiempo lo cura (casi) todo. Y yo me pregunto (gracias al Dr. Malcolm Kendrick, un médico escocés célebre por denunciar la hipótesis Dieta-Corazón del Sr. Keys y autor de varias joyas que encontrarás en la bibliografía recomendada) si la disminución en las tasas de muerte por ataque al corazón podría no deberse a que los karelianos comieran menos mantequilla, sino a que (conforme la reubicación forzada se alejaba en el tiempo) la angustia se habría ido difuminando (aparte de que los reubicados fumaban cada vez menos).
No hay manera de saberlo, porque todos los datos en los que se basa son meras observaciones y correlaciones. Este estudio no es un ensayo clínico en el que se elige una muestra significativa de sujetos experimentales y se les cambia la dieta con un protocolo controlado, mientras se mantienen constantes las demás variables que pueden influir sobre su riesgo cardiovascular, como si les gusta su trabajo o si tienen que convivir con su suegra. Así que nosotros no podemos afirmar que fuera un estrés matador lo que catapultó las tasas de muerte por ataque al corazón, pero quienes utilizan esta intervención como prueba de que reducir el consumo de grasa saturada disminuye los ataques al corazón, tampoco.
Vamos a por el Estudio de China[12], que vendría a ser el Evangelio incontestable de quienes abogan por reducir al máximo el consumo de alimentos de origen animal para eludir una muerte prematura (sea por cáncer, por enfermedad cardiovascular o hasta casi por caída de un quinto piso). Aunque dice apoyarse en datos experimentales, el Estudio de China es un libro en el que un médico opina sobre cómo debe ser una dieta saludable. Resumiendo, básicamente afirma que debe contener 0 mg de colesterol (aunque la ciencia ha demostrado que no es en absoluto perjudicial para la salud y que su consumo no influye sobre el colesterol en sangre) e incluso recomienda seguir una dieta vegana (y comprar suplementos para suplir las carencias que esta supone). Independientemente de que una dieta que (por norma) requiera suplementos para no ser letal, no debería calificar siquiera como posibilidad de dieta saludable, los supuestos datos experimentales en los que dice basarse para lanzar sus recomendaciones, no son tales. El Estudio de China fue un enorme estudio observacional. Costó mucho dinero porque registró una barbaridad de datos[13] para buscar correlaciones con la incidencia de enfermedad coronaria y algunos tipos de cáncer. Curiosamente, las asociaciones que sus autores eligieron encontrar cuadraban con su hipótesis de partida, que era que la mantequilla, los huevos y la carne son poco menos que veneno. Y aunque añadan que los datos recopilados no pueden utilizarse para afirmar que los alimentos de origen animal provocan enfermedades, no se cortan un pelo en gritar a los cuatro vientos que las dietas vegetarianas e incluso las veganas (que son directamente letales si no se suplementan) son más sanas que las que incluyen carne, lácteos y huevos.
Aunque en este caso particular sea más difícil de detectar y quede mucho más disimulado, básicamente porque sus autores ostentan el título de doctores y el estudio se alarga en 900 páginas de densa jerga científica, es un libro que refleja una opinión personal basada en un estudio observacional, que en el mundo de la ciencia real únicamente sería válido para generar hipótesis que luego deberían comprobarse en ensayos clínicos.
Así que podrían haber concluido también que comer chocolate te acerca al Premio Nobel o que afeitarte cada día te protege del ataque al corazón.
Aunque todos tengamos nuestra opinión en cuanto a qué debería considerarse una dieta saludable, la epidemiología nutricional basada en evidencia es bastante novata y muy difícil de estudiar, precisamente porque el ensayo nutricional perfecto es virtualmente irrealizable. Este implicaría recluir durante un lapso suficiente de tiempo a una muestra significativa de personas y someterlas a un protocolo de alimentación controlado, manteniendo constantes, además, el resto de variables que podrían influir sobre su salud (como si han dormido bien, su nivel de estrés, su exposición a tóxicos, su historial médico y farmacológico, si su pareja ronca, la marca de su champú y a saber cuántas cosas más). Ese estudio sí permitiría inferir causalidad con toda tranquilidad. Afortunadamente, ya hay disciplinas asentadas que nos pueden echar una mano para ampliar nuestro conocimiento sin tener que torturar a nadie de esta manera, como la antropología, la bioquímica, la fisiología y (el simple y llano) sentido común.
Resumiendo: antes de creerte a pies juntillas todo lo que diga un experto en nutrición o un estudio nutricional, plantéate qué sesgos o intereses económicos podrían haber mediado. Y ante titulares tan rotundos como Comer sin gluten sin ser celiaco aumenta el riesgo de sufrir enfermedades del corazón[14], no corras a comprar cereales de desayuno con todo su gluten, no. Recupera el artículo original y fíjate en la sección de metodología, no vaya a ser que (efectivamente) se trate de un estudio observacional[15] sin potencial para probar causalidad (ni sustentar el susodicho titular). Incluso si los mensajes rotundos provienen de organismos imparciales en los que confiamos ciegamente, como la Organización Mundial de la Salud, con su comer carne provoca cáncer[16].
Referencias de este «ketómetro»
(por orden de aparición)
[1] Ioannidis, J. P. A. (2005). Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Medicine, 2(8), e124. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0020124
[2] Kearns, C. E., Schmidt, L. A., & Glantz, S. A. (2016). Sugar Industry and Coronary Heart Disease Research: A Historical Analysis of Internal Industry Documents. JAMA Internal Medicine, 176(11), 1680-1685. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.5394
[3] McGandy, R. B., Hegsted, D. M., & Stare, F. J. (1967). Dietary fats, carbohydrates and atherosclerotic vascular disease. The New England Journal of Medicine, 277(5), 245-247.
[4] O’Connor, A. (2015). Coca-Cola Funds Scientists Who Shift Blame for Obesity Away From Bad Diets. The New York Times. https://well.blogs.nytimes.com/2015/08/09/coca-cola-funds-scientists-who-shift-blame-for-obesity-away-from-bad-diets/
[5] BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA: Nestle, M. (2013). Food Politics: How the Food Industry Influences Nutrition and Health. Disponible en Amazon.
[6] O’Neil, C. E., Fulgoni, V. L., & Nicklas, T. A. (2011). Association of candy consumption with body weight measures, other health risk factors for cardiovascular disease, and diet quality in US children and adolescents: NHANES 1999-2004. Food & Nutrition Research, 55. https://doi.org/10.3402/fnr.v55i0.5794
[7] BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA: Nestle, M. (2018). Unsavory Truth: How Food Companies Skew the Science of What We Eat. Disponible en Amazon.
[8] Ebrahim, S., Smith, G. D., May, M., Yarnell, J. (2003). Shaving, coronary heart disease, and stroke: the Caerphilly Study. American Journal of Epidemiology, 157(3), 234-238. https://doi.org/10.1093/aje/kwf201
[9] BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA: Kendrick, M. (2015). Doctoring Data: How to sort out medical advice from medical nonsense. Disponible en Amazon.
[10] Messerli, F. H. (2012). Chocolate Consumption, Cognitive Function, and Nobel Laureates. New England Journal of Medicine, 367(16), 1562-1564. https://doi.org/10.1056/NEJMon1211064
[11] Puska, P. (2001). Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experiences with North Karelia Project in Finland. Public Health Medicine, 4(1): 5-7
[12] Campbell, T. C., & Campbell, T. M. (2006). The China Study: The Most Comprehensive Study of Nutrition Ever Conducted And the Startling Implications for Diet, Weight Loss, And Long-term Health. Benbella Books.
[13] Los datos se obtuvieron a partir de los muy cuestionados cuestionarios de frecuencia de consumo, que son meras estimaciones efectuadas a partir de encuestas en las que los participantes deben indicar qué recuerdan haber comido en los meses anteriores y con qué frecuencia – seguro que te imaginas su nivel de fiabilidad – y que no distinguen entre una hamburguesa de cadena rápida con pan de poliestireno y un entrecot de buey de pasto.
[14] Rius, M. (2017, mayo 4). Comer sin gluten puede perjudicar la salud cardiovascular de los no celiacos. La Vanguardia. https://www.lavanguardia.com/comer/20170504/422261480670/alimentos-sin-gluten-riesgo-no-celiacos-enfermedades-corazon.html
[15] Lebwohl, B., Cao, Y., Zong, G., Hu, F. B., Green, P… & Chan, A. T. (2017). Long term gluten consumption in adults without celiac disease and risk of coronary heart disease: Prospective cohort study. British Medical Journal (Clinical Research), 357, j1892. https://doi.org/10.1136/bmj.j1892
[16] Quisiera colar aquí un pequeñísimo inciso, porque también llegará el día en el que alguien muy bienintencionado te diga que los estudios observacionales lograron asentar la asociación entre tabaco y cáncer. Y tendrá razón. El mayor triunfo de la epidemiología del s.XX fue la confirmación de que el tabaco influye causalmente sobre el desarrollo del cáncer de pulmón. Los datos observacionales evidenciaron un riesgo de incidencia entre 15 y 35 veces mayor para los fumadores, así que la fuerza de la asociación es abrumadora, ninguna objeción por nuestra parte. Ahora, comparemos esos números con los obtenidos para el riesgo de cáncer colorrectal y el consumo de carne roja (que tampoco distinguía entre esa hamburguesa de cadena rápida con pan de poliestireno y el entrecot de buey de pasto). Cuando la asociación ha resultado positiva (que no es el caso en cerca de la mitad de los estudios observacionales realizados), ha sido entre 10 y 20 veces menor que la del tabaco, apenas rozando un paupérrimo 1-2 (no alcanzando el mínimo teórico para poder plantear siquiera que pueda existir causalidad). Así que los datos observacionales que sentenciaron al tabaco pesan entre 10 y 30 veces más que los que pretenden condenar el consumo de carne roja. A día de hoy, nadie pone en duda que el tabaco se ha ganado a pulso un lugar de honor en el grupo 1 de sustancias carcinogénicas de la OMS, pero en cuanto a la carne, digamos que la controversia está servida.